奥希替尼（Osimertinib）作为治疗非小细胞肺癌的重要靶向药，为众多患者带来生存希望。然而，肿瘤细胞的适应性导致耐药难以避免。当奥希替尼耐药后，可考虑以下治疗方案。

对于耐药后进展缓慢的患者，若无症状或影像学显示进展缓慢，可继续服用奥希替尼，同时配合局部治疗。比如立体定向放疗或手术，适用于无症状进展、有症状的脑转移（结合全脑放疗、培美曲赛等手段）以及有症状的全身性（颅外）孤立性病灶（转移灶较少）的情况。

基因检测在奥希替尼耐药后的治疗中至关重要。若检测出C797S单发突变，该位点对一代吉非替尼或厄洛替尼敏感，可使用这类药物；若T790M和C797S同时出现且在同一染色体上（顺式突变），可用布加替尼联合西妥昔单抗治疗；若是反式突变（T790M与C797S在相对面染色体上），则采用1代TKI联合3代药治疗。当继发MET扩增时，可使用MET抑制剂如沃利替尼联合奥希替尼，或参考奥希替尼联合卡博替尼、克唑替尼等成功案例。若出现其他靶点的继发性突变，也有相应联合治疗方案可供尝试。若为继发EGFR点突变，除C797S外的如 EGFR L718V、G724S等位点突变，可尝试用回1/2代EGFR靶向药。

若基因检测后无可针对的耐药靶点，化疗是一种选择。既往研究显示化疗对经治的 T790M 阳性患者有效率可达31%，中位PFS有4.4个月，还可尝试间插治疗及再挑战靶药的方法。安罗替尼作为国产小分子多靶点 TKI，在三线及以后治疗晚期NSCLC患者中，相比安慰剂可延长总生存时间和无进展生存期，EGFR患者使用也能获益。免疫治疗虽不做常规推荐，但对于PD - L1高表达及吸烟的EGFR突变患者可能是获益人群，免疫联合化疗或抗血管生成药物也有不错疗效。此外，NCCN指南推荐阿法替尼联合西妥昔单抗可作为处理方案，奥希替尼加量（一般从80mg /天增至160mg /天）对脑软膜转移患者可能有效，“脉冲式” 特罗凯也可用于治疗 EGFR 脑软膜转移患者。

参加临床试验也是重要途径。如HER3靶向药U3 - 1402、EGFR/MET双靶单抗 Amivantamab（JNJ - 372）联合拉泽替尼，以及 BLU - 945 等新药的临床试验，都为奥希替尼耐药患者带来新希望。奥希替尼耐药后的治疗需综合评估，制定个性化方案，患者应与医疗团队密切沟通，积极配合治疗。

参考资料：https://go.drugbank.com/drugs/DB09330